消化客NEJM医海求真1岁幼儿频繁呕吐

每位母亲都是一名伟大的“医生”。即使没有医师执照，母爱的力量也能在一定程度上保证一个孩子的健康成长。在此，小编向天下母亲致敬。

如今，随着求医问药在全网兴起，孩子的病情也时常出现于各大医药网站，小儿呕吐，是很常见的症状，对此，家长们都喜欢提一些类似这样的问题：

“呕吐”，在消化科大夫的词典里，可以说是个高频词。那么，面对呕吐的孩子，咱消化科大夫又是怎样思考的呢？

今天，我们就通过新英格兰医学杂志(NEJM)一个经典病例，来学习一下小儿呕吐的诊疗思维吧：

(Nengljmed;26nejm.orgDecember29,)

故事的主人公，是一位出生才14个月的小公主，以“反复呕吐3月”就诊。

3月前，患儿曾被诊断为“病毒性胃肠炎”，对症支持治疗后康复。随后2月中，患儿共呕吐2次，间隔约3-5天，伴嗜睡、摄食减少，偶腹泻，大便质软成形，无发热，查体无异常发现。实验室检查示：血清肉碱水平降低、血清乳酸及丙酮酸水平升高，余无明显异常。初诊为“急性胃肠炎伴脱水”，予“昂旦司琼”止吐、静脉输液等支持治疗，好转后出院。3周前，患儿再次呕吐，疑诊：“非酮症性低血糖”，建议行代谢功能检查。3周后，患儿于夜间再发非血性、非胆汁性呕吐，遂至儿科住院治疗。

该患儿为足月儿，正常分娩，无任何分娩并发症。患儿生长曲线如下图，曾有生理性黄疸，接受母乳喂养仅8周，后一直予以膳食补充。其成长发育正常，1岁能行走，可正常握持、使用茶杯。免疫接种史无特殊。患儿有轻微的面部湿疹，未服用任何药物，无过敏史。其祖母、父亲有胆结石，祖父有结肠癌病史；祖父、外祖父均有糖尿病；外祖母有关节炎；家族中无乳糜血病史。

(Nengljmed;26nejm.orgDecember29,)

入院中，通过家长回忆，新发现如下：（1）患儿有发育倒退现象，在过去3月中已不能长久站立，仅能靠爬行前进；（2）患儿晨起偶会“发抖”，一般持续几秒，约10分钟后复发；（3）体检：前囟饱满,仰卧位可见轻微搏动，伴头围增大（51.5厘米）；（4）双腿肌力减退，伴膝反射亢进（+++）,交叉内收肌反射缺如（即：一侧膝反射时，对侧腰部无内收肌收缩，这是超过8月的病人锥体束功能障碍的迹象），跖反射正常，无踝阵挛。

提供了这么多信息，对于这位患儿，或许您心里已有初步诊断。下面，小编结合Uptodate临床顾问和NEJM这两大权威信息库，为大家展示一下小儿呕吐的临床诊断思维。首先为大家提供一张UpToDate(临床顾问)总结的不同年龄患儿呕吐病因分析表：

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注：*为相应各年龄段常见病因，点击图表可保存清晰原图

正所谓：医海无涯，没想到一个小小的呕吐，竟能牵扯出这么多疾病。那么，我们怎样才能在如此浩瀚的医海中探寻真相呢？且看以下分析：

回到以上NEJM病例，小儿反复呕吐病因虽多，但一般从以下三方面做鉴别诊断：胃肠源性疾病、代谢性疾病、神经源性疾病。

首先，了解呕吐发作的时程，可协助确定病因，如：慢性复发性呕吐通常是由胃肠道疾病造成；而周期规律性呕吐则更可能是胃肠外因素造成。在这种情况下，主要临床特征有助于识别相应的临床诊断，NEJM归纳如下表：

(Nengljmed;26nejm.orgDecember29,)

对于这位患儿而言，关键线索在于：迅速增大的头围、发育衰退、以及一些异常的实验室检查结果，鉴别诊断如下：

（一）胃肠源性病因

1.胃肠道感染

该患儿前3次均被诊断为“病毒性肠胃炎”。但此诊断存在众多疑点：（1）病毒性肠胃炎的患儿，常伴腹部绞痛、腹泻、发烧以及不洁接触史，而该患儿并无以上症状；（2）虽然患儿有脱水征象（血清二氧化碳降低、血浆阴离子间隙增大），但脱水并不是胃肠道感染的特异症状；（3）多数急性胃肠感染一般引发短期内1-2次呕吐，不足以解释该患儿3月内4次不同时段内的呕吐事件；（4）单纯胃肠道感染不足以解释患儿发育衰退、头围增大的现象；（5）幼儿胃肠外感染,如肺炎、急性中耳炎、尿路感染、脑膜炎等也经常有呕吐现象。但这些疾病往往伴有发热和白细胞增多,与该患儿不符，予以排除。

2.非感染性胃肠道疾病

主要的病因包括：胃食管返流病、上消化道粘膜炎症（如嗜酸性胃肠炎/食管炎，食物过敏）、肠道梗阻等：（1）小儿胃食管反流病通常在出生的第一年内逐改善，一般很少始发于14个月大的幼儿。由胃食管反流或嗜酸性食管炎引起的呕吐可很严重，但通常不引起脱水，不需要住院治疗；（2）食物诱导性小肠结肠炎综合征(FPIES)，可呈现大量呕吐、倦怠以及脱水，但该患儿的发病年龄相对较晚，且无摄入特定食物引发疾病的证据；（3）一些结构性胃肠道功能紊乱:如肠道转位不良、肠扭结、肠套叠等也能引起呕吐，但这些疾病一般伴有腹痛、膨胀，且呕吐物伴有胆汁，与该患儿不符；（4）十二指肠闭锁、狭窄和胃出口梗阻等可引起非胆汁性呕吐,但这些疾病很罕见，暂不予考虑；以上所有的疾病均不能解释患者大头颅以发育倒退的现象。

（二）代谢性疾病

1.一般代谢障碍

（1）Addison病表现为肾上腺功能不全，常可引发反复呕吐、嗜睡，但此病通常还伴有低血压、低钠血症、高钾血症等症状，与该患儿不符；（2）患儿血糖水平正常，不支持糖尿病酮症酸中毒的诊断；（3）毒物摄入可能导致患儿呕吐，也可解释其发育倒退的现象，但不能解释呕吐反复发作的现象，除非患儿有反复摄入毒物的行为。此外,毒物摄入不能解释患儿大头颅现象，再加上患儿的尿液和毒理学筛查均为阴性，因此暂不考虑毒物摄入的可能。

2.先天性代谢异常

先天性代谢异常通常表现为周期性呕吐，患儿可有嗜睡倦怠、发育倒退的表现。此外，实验室检查示血清肉碱水平降低、血清乳酸及丙酮酸水平升高，这些符合代谢性疾病的诊断，但并不存在特异性：（1）患儿无低血糖及高酸血症，其血氨和氨基酸水平均正常，这使得一些先天性代谢疾病(如：碳水化合物代谢、脂肪酸氧化障碍,障碍,有机酸血症,尿素循环缺陷)证据不足；（2）线粒体疾病的患者可无酸中毒或低血糖症的表现，但多数线粒体疾病并不引起头围增加，且血清乳酸/丙酮酸比例远远超过此患儿(9:1）,因此予以排除；（3）Canavan病和溶酶体储存疾病最常引起大头症，也可引起发育倒退。但是，患儿缺乏溶酶体累积病经典的面部特征，因此,没有一个单独的代谢性疾病能完美解释该患儿的临床表现。

（三）神经系统疾病

患儿在体检中呈现前囟饱满以及前囟可视性脉搏跳动，结合其快速增加的头围与发育倒退现象，很可能与神经系统疾病相关：综合患儿病史体征，初步判断患儿反复发作的呕吐可能由颅内压增高引起。在这个年龄段，颅内压增高的原因包括：脑积水、中枢神经系统感染或肿瘤、先天畸形、创伤性颅内出血等，建议患儿行脑部影像学检查。

MRI示：侧脑室与第三脑室明显扩大,符合脑积水诊断；T2加权示：脑室周边高信号区,提示脑脊液的跨室管膜吸收；高分辨率MRI显示局灶中脑水管狭窄。无脑肿瘤、脑室炎及颅内出血等迹象。

中脑水管狭窄伴脑积水

一个小小的“呕吐”现象，背后深藏一张大大的临床诊断思维之网。在每一个NEJM的经典病例中，我们学习的并不是疾病本身，医院前辈们丰富的临床诊疗思维。小编相信，那一张张思维之网是内科医师工作的灵魂，是准确诊断疾病的终极武器！

正所谓：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。作为未来的医师主力军，我们年轻医师不仅要培养发散的诊疗思维，还必须善于在实践中学习，以医学理论指导临床实践，以临床实践丰富医学理论，日积跬步，在良性循环中实现自我成长。

这是我们消化客年的开篇科普，小编在此祝大家新年快乐，愿大家在年不断开拓进取，挥洒热情，谱写人生华丽篇章！

1.KaplanJL,RinconSP,DuhaimeAC.Case40-.A14-Month-OldGirlwithRecurrentVomiting.NEnglJMed.Dec29;(26):-.

2.LorenzoCD.Approachtotheinfantorchildwithnauseaandvomiting.UpToDateAug16.

编辑

张伟锋

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长按







































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