李晓峰胸腔镜手术经验总结之三动脉鞘膜的打

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李晓峰胸腔镜手术经验分享之三

动脉鞘膜的打开技巧与作用

在肺手术当中，肺动脉的离断是主要步骤之一，而肺动脉的解剖又与淋巴结、肺裂等密切相关，所以对于肺手术来说，肺动脉的处理是手术的关键问题。肺动脉周围被鞘膜结构包绕，打开肺动脉鞘再进行分离可以使解剖间隙更清楚、手术更效率，甚至使许多复杂的问题简单化。

肺动脉鞘膜的打开操作技巧01如何辨认肺动脉鞘膜是否打开？

有如下几点可供参考：

肺动脉呈乳白色，表明光滑，几乎无血管。

2.肺动脉表面如果仍有较多的毛细血管，则可能鞘膜未完全切开。

3.可用吸引器头轻轻推动一下，看动脉表明是否还有可活动的膜状结构。

02电钩打开肺动脉鞘膜的操作技巧

相对于超声刀来说，电钩更易于被新手掌握，也更安全一些。

用吸引器推动一下肺动脉表明膜状结构，如果活动，则用电钩尽力挑起，使其尽量远离动脉壁。吸引器可位于电钩下方，将动脉壁向下压，增加鞘膜与动脉壁之间的间隙，对动脉形成一个保护，防止误伤。

2.不一定非从肺动脉正表面打开鞘膜，可以多角度尝试。动脉的边缘，动脉与淋巴结间之间的间隙，都可能是打开动脉鞘膜的好地方。

3.打开小口后，沿着动脉壁走形逐步扩大延长。利用吸引器头的钝性剥离，可使鞘膜与动脉之间的间隙更清楚，有利于动脉的游离。

03超声刀打开肺动脉鞘膜的操作技巧

超声刀的应用技巧较多，动作有剪、断、挑、撑、推、拨等，需要反复练习掌握。

撑字诀：超声刀的使用要多使用撑开分离动作，在组织间隙进行撑开分离再剪断，可以提高效率，较少出血以及误损伤。对于动脉鞘膜，可以用超刀先撑开个小口，然后逐步扩大。在扩大的过程中，仍然要多使用撑开分离动作。

2.挑字诀：用超声刀较锐利的刀头挑起鞘膜，打开小口后逐步扩大。

04打开动脉鞘膜的作用

1.有利于斜裂隧道的打通。

对于发育不全的肺裂，往往需要采用“隧道法”来打开斜裂。打开动脉鞘膜后，沿着动脉走形打通斜裂隧道，出血少，方向明确，使隧道的打通更容易。以左侧斜裂为例，打开后纵膈胸膜，于后方暴露肺动脉干后，再在斜裂处沿着动脉鞘膜以及动脉走形方向走形，即可轻松打通斜裂隧道。不打开动脉鞘膜盲目分离，有时候会进入肺内，引起出血。

2.有助于淋巴结的清除。

淋巴结附着于肺动脉鞘膜的表面，多数淋巴结没有浸润透动脉鞘膜，所以打开动脉鞘膜，有助于淋巴结的清除。特别是一些难搞的淋巴结，打开动脉鞘膜，能够彻底认清淋巴结与动脉壁的关系。如果鞘膜打开以后依然没有间隙，说明淋巴结与动脉粘连极其紧密，强行分离可能引起出血。

3.有助于血管的游离。

动脉鞘膜打开后，动脉的游离变得简单，吸引器推一下都可能延长动脉游离的长度。即使动脉进入肺内，依然可以用电钩切开部分肺及动脉鞘膜，从而延长动脉的游离长度。

注意事项

在某些粘连较重的情况下，动脉鞘膜并不明显。或者，即使打开动脉鞘膜解剖也不清楚，这时候一定不要认为动脉鞘膜仍旧未打开，强行去打动脉鞘膜引起动脉壁破裂出血。

当然，对于许多手术来说，动脉鞘膜的打开并非必要。手术以简单有效最好，不必拘泥于形式。

本人才疏学浅，有错误不当之处还请各位老师批评指正。

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