杨某某，男，4岁。年8月18日初诊。
主诉：阴囊肿胀、疼痛半月。
现病史：家属代诉患儿半月前不明原因出现排尿时啼哭，阴囊肿胀、疼痛，就诊于当地门诊儿科查透光试验阳性，彩超示右侧阴囊积水，诊断为“精索鞘膜积液”，建议小儿外科会诊，患儿家属欲以中医治疗，故来求诊于吾师。现症见右侧阴囊肿胀、疼痛，触诊波动感，纳差，大便干结，2～3日一行，舌质淡苔薄白，脉稍数。
处方：四逆散方加减。
柴胡5g白芍5g枳实6g
党参6g茯苓6g荔枝核5g
乌药5g葛根6g丹参6g
麦芽6g大黄4g(后入)鸡内金5g
牡蛎10g(先煎)丝瓜络6g
7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。
二诊（年8月25日）：患儿药后阴囊痛减，右侧阴囊较前缩小，纳差，大便2日一行，舌尖红苔薄白，脉滑。予上方加小茴香4g、川楝子6g、山楂6g，续服14剂后，阴囊肿胀明显好转，按之仍稍感疼痛。守方又服7剂后，鞘膜积液已消，阴囊恢复正常大小，余诸症悉除，随访半年，未见复发。
按语：精索鞘膜积液属于中医“水疝”的范畴，是指男性阴囊内积聚的液体超过正常量，以阴囊一侧或双侧肿大、不红不热为临床特征的一类疾病。“水疝”病证首载于《黄帝内经》，《灵枢·刺节真邪第七十五》曰：“饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，裳不得蔽。”提出阴囊囊性肿大的病机为津液内溢，下聚睾丸，症状表现为阴囊日渐肿大。《古今医鉴》记述：“水疝者，阴囊肿大，阴汗时出，囊肿如水晶，或搔痒出黄水，或小腹按作水声。”因阴囊偏侧肿垂，故有人又称之为“偏坠”。水疝的产生有先天性与继发性两种。先天性水疝，如《婴童百问》云：“小儿生下亦有如此者，不疼不痛，此皆不须攻击，不治而自愈。”说明有部分先天性水疝可自愈，不需治疗。而继发性水疝则多由外伤或感染导致瘀阻脉络，水液不行，停聚小腹，或湿热下注，留聚阴囊所致，或外感风邪，或内食生冷，寒邪凝结而成。
本案水疝辨证为肝经气滞，寒凝血瘀，兼脾虚湿滞之证。足厥阴肝经绕阴器而行，湿性趋下，循肝经下注，肝经寒凝，阳不化水，则发为阴囊积水；肝经经气不利，寒凝脉络，瘀阻不通，故见阴囊疼痛；脾为后天之本，主运化，运化失司，故见纳差；寒湿蕴结，湿浊瘀阻，郁而化热，腑气不畅，故见大便干结、舌质紫暗苔薄黄，脉稍数。
治疗原则当宗以寒者温之，湿者渗之利之，气者理之舒之，瘀者通之之法，但须以疏肝解郁理气为要，正如张景岳所说：“治疝必先理气。”故在治疗上当疏肝解郁，散寒化湿，通络止痛，兼顾健脾，吾师投以四逆散方加减。四逆散出自张仲景《伤寒论》第条，原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，该方具有疏肝理脾之功。方中柴胡、枳实理气解郁；白芍味酸苦微寒，《神农本草经》谓其能“除血痹，破坚积、寒热，疝瘕，止痛”，可柔肝止痛、活血养血；茯苓健脾利水渗湿，且与党参、麦芽、鸡内金同用，中焦得运，津液自布，水湿自除；阳足则水化为气而病可除，故加辛温之荔枝核、乌药行气散寒止痛；丝瓜络淡平微苦，可通经络，化湿浊，消水肿；牡蛎合荔枝核、鸡内金，软坚散结止痛；《神农本草经》云：“葛根起阴气”，清·唐容川认为葛根“其根最深，吸引土中之水气，以上达于藤蔓，故能升津液”，清阳上升，则阴气随之而起，津腾液达，则阴囊之积水自除；丹参活血祛瘀，通经止痛；大黄清散郁热，逐瘀利湿，推陈致新。全方行气散寒化湿，兼补脾胃，通调气血，气血流畅，水湿得除。
复诊时患儿痛缓，右侧阴囊较前缩小，纳差，大便2日一行，舌尖红苔薄白，脉滑。药已中的，效不更方，予上方基础上加小茴香、川楝子，与乌药、荔枝核等入肝经药物合用，取“天台乌药散”之意，起到行气疏肝、温阳散寒止痛之功效；加山楂健运脾胃，行气散瘀。服药后患儿阴囊恢复正常大小，余诸症悉除，疗效满意。
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