腹股沟疝

腹股沟疝是发生于腹股沟区的腹外疝,是各种疝中的最常见类型。腹股沟疝通常可分为斜疝、直疝、股疝。斜疝最常见，约占腹股沟疝的95%。男性患腹股沟疝多于女性,但股疝多发生于女性。一般来说，根据典型症状和体征可以明确诊断。但有一些病人症状不典型,另有一些其他腹股沟肿物酷似腹股沟疝的临床表现,因此需要影像学检查。超声因其实时、无创、可重复已经成为首选方法,广泛用于诊断腹股沟疝。年Spangen首次报道应用超声诊断疝案例。

发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝，是各种疝中最常见的类型。腹股沟疝有直疝和斜疝之分。直疝从直疝三角突出。斜疝是从腹股沟管突出。

临床表现

1)、最早的表现是腹股沟区坠胀感、伴以该区时隐时现的肿块。肿块的特点是腹压增大时肿块出现，平卧或手法还纳后肿物消失。

2)、之后腹股沟区肿块逐渐增大，有可能进入阴囊。平卧或手法还纳后肿物消失。

3)、进一步发展可出现腹股沟区疼痛，平卧或手法还纳，肿物不消失，则发生嵌顿。

2、体征

1)、腹股沟区可触及肿物，早期肿物较小，在肿物处患者咳嗽可触及冲击感。

2)、当肿物较大时，可手法还纳。

3)、当肿物不能还纳时，该区可有压痛

超声解剖及超声技术应用

腹股沟管深环：位于腹股沟韧带上方约一横指处，处于腹壁下动脉外侧；浅环：根据骨性标志耻骨结节判断，位于耻骨结节外上方。

腹股沟疝的类型取决于疝囊颈的位置。疝囊颈位于腹壁缺损的部位，疝内容物从疝囊颈突出。直疝的疝囊颈位于海氏三角内。腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧腹股沟韧带头侧腹股沟管深环。股疝的疝囊颈位于腹股沟韧带尾侧股静脉的内侧。

股疝解剖：股管的尾侧是腹股沟韧带，内侧示股静脉，大多数股疝发生于股管。这类疝比较小，使用加强的屏气增加负压试验可鉴别。疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴并穿越探头所在的平面。在矢状面扫查时，疝位于股静脉的内侧，且股管扩张，股静脉内侧壁可能变形。如果股区疼痛，即使没有疝，对于会诊的外科医生来讲也是有用的信息。

注意：疝内容物肠管周围的高回声物，可为网膜，亦可为腹膜外脂肪组织，此外股疝位置低，疝内容物基本不会是网膜。

一般讲，在屏气增加腹压过程中的正压期，疝的运动最容易识别。但注意，有些疝仅在松弛期可能才出现运动。直疝疝囊颈较宽，要与前腹壁膨出相鉴别。为了指导诊断出小的直疝。不同的疝，当探头位于疝囊颈时，其相对于探头的运动方向是不同的。如果有组织运动到腹壁下动脉的前面，这就是直疝，如果没有组织运动到腹壁下动脉的前面，就没有直疝。直疝其疝囊颈的运动方向是直接朝向探头。斜疝的运动有些复杂。在深环，腹壁下动脉的外侧，疝的运动开始朝向探头。当疝内容物通过腹股沟管时，疝的运动改变方向，穿越探头所在平面。最后，在浅环，疝的运动再次朝向探头，之后在男性，疝进入阴囊。当然，不适所有的斜疝均能到达浅环。

股疝鉴别诊断股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别：

　　1．腹股沟斜疝腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝则位于腹股沟韧带的下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别。

　　2．脂肪瘤股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误珍为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。

　　3．肿大的淋巴结嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。

　　4．大隐静脉曲张结节样膨大卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大；此外．下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。

5．髂腰部结核性脓肿脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。

超声检查的优越性

腹股沟区的肿块位置表浅，高频超声图像清晰，能客观准确地判断腹股沟区病变的存在，显示肿块的位置、形态、性质、内部回声特点及其与周边组织的关系等。

二．疝超声解剖图释

图1右侧腹股沟解剖。腹直肌外侧缘（Rect），腹壁下动脉（直箭头），腹股沟韧带内侧部（箭头）所界定的海氏三角（H）。其下界为腹股沟韧带，外界为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘（见图1）.腹股沟韧带起源于髂前上脊（S）并止于耻骨结节（T）。缩写：F，股管；Ram，耻骨上支，弯箭头所示之处为腹股沟管深环的开口。

图岁正常男性解剖。在腹直肌外侧缘（R）横断面图像，此处腹壁下动脉和静脉（箭头所示）刚好穿越半月线。左面为内侧。缩写：F，腹斜肌群。

图岁男性正常解剖。斜向面扫查，在腹股沟管上方平行于腹股沟韧带，显示髂外动脉（A）和髂外静脉（V）与腹股沟韧带（箭头所示）的解剖关系。右侧为内侧。缩写：Pec，耻骨肌。

图4男，40岁，左侧腹股沟直疝。左为内侧。（A）屏气前所示的腹壁下动脉（弯箭头）和腹膜脂肪纹（直箭头）。（B）Valsava见腹膜反折，伴朝向探头方向的运动。疝位于腹壁下动脉的内侧。注意疝（更靠近探头）在屏气增加腹压时位于腹壁下动脉的上方。

图岁，女性，右侧包含腹膜外脂肪（F）的腹股沟斜疝。疝囊颈（N）就位于腹壁下动脉（弯箭头）的外侧。超声探头与腹股沟管成一定的角度进行扫查，外侧腹股沟管图像。右侧为内侧。

图岁，男性，腹股沟斜疝进入内侧腹股沟管（H）。耻骨结节（T），腹股沟浅环的标志，此标志在检查时可以用于判断疝的程度。超声探头与腹股沟管成一定的角度进行扫查，内侧腹股沟管图像。右侧为内侧。

图岁，男性，右侧股疝（H），股静脉（V）后内侧壁变形（直箭头）。超声探头在轴位平面腹股沟韧带尾部。弯箭头所指为耻骨上支。右侧为内侧。

图岁，女，左侧外侧腹壁疝，内容物为肠（B）和腹膜外脂肪（EF），通过腹直肌（R）和腹外斜肌群（F）之间半月线向外突出。疝向上突入腹外斜肌腱膜的深层（弯箭头），这就解释了临床上隐匿性外侧腹壁疝伴平面间分离的现象。矢状面扫查。

图岁，男，腹股沟区正常解剖。（A）沿腹股沟管扫查显示精索（箭头），内有多种回声，低回声血管位于腹壁下动脉（E）及髂外动脉（A）的上方。沿动脉的短轴扫查。右边为内侧。（B）沿腹壁下动脉（E）扫查显示精索（箭头）。缩写：A，髂外动脉。

三．诊断过程中的误区

1.疝内容物无运动不等于没有疝

检查者主要依赖于在腹内压增加时疝的运动来确立诊断，尤其是疝比较小或不含肠道的脂肪性疝。疝无运动发生于疝内容物无运动或屏气增加腹压程度不够。在这种情况下，疝不能被鉴别。这种情况对于股疝很重要，因为股疝小，临床上很难诊断。对于肠疝，根据疝周围的液性暗区、疝内脂肪回声对的变化、以及疝周围组织的水肿可以做出诊断。

2.精索的运动勿混淆为疝

在屏气增加腹压过程中，正常的精索在腹股沟管内约有0.5cm的运动。精索的运动可能和斜疝的运动相混淆。通常，斜疝沿着腹股沟管运动，使腹股沟管扩张，引起腹股沟管体积明显改变。而精索沿着腹股沟管运动但没有腹股沟管的扩张。

3.正常腹腔内容物误为疝

这种困难通常发生在较瘦的患者。在仰卧位，腹股沟区，前腹壁可能与后腹壁相互接触。在腹股沟区，当腹压增加时，腹腔内容物离开腹腔进入腹股沟区。当沿腹股沟管运动时，腹腔内容物的运动可能被误解，因为其运动与超声探头平行。而错误诊断为腹股沟斜疝。这种错误之所以发生是因为超声探头视野小、高频探头扫查深部组织受限、在腹股沟区从浅部到深部扫查辨别软组织平面有困难。解决的办法是让患者持续屏气保持腹腔正压以识别腹腔内容物。这一困难主要存在于不能识别腹腔内容物。

图岁，女，正常腹腔内容物运动。仰卧位，前后层壁腹膜很难鉴别。在腹股沟区横断面扫查显示：（A）前后腹壁相互接触，中间无腹腔内容物。箭头所示被薄片状腹腔内积液所分隔的腹膜。（B）在屏气增加腹压过程中，壁层腹膜（箭头）被腹腔内容物所分离，此例是肠道（B）进入腹股沟区。

四．腹股沟疝并发症超声

在腹股沟区，尽管肠道是最常见的形成疝的腹腔内脏器，但是卵巢、膀胱、和阑尾也是形成疝的腹腔内脏器。难复性疝是指疝内容物很难回复到腹腔正常位置的疝）。梗阻性疝是指在疝的部位存在肠梗阻，但肠道未坏死。绞榨性疝是指疝内肠道血供受损，引起肠道缺血坏死。

难复性疝肠壁增厚，有疝囊内积液和疝内肠管内积液。如果疝内肠管坏死，则其肠蠕动消失且不能探及血流。肠壁内有气体、腹腔内游离气体或疝囊内游离气体则提示肠管坏死。如果疝内容物仅为脂肪，在超声下疝囊积液可能是难复性疝的唯一征象。

图岁，女，右侧难复性股疝。通过股管上方矢状面扫查。（A）肠壁（弯箭头）和疝囊颈（N）被良好显示，可见肠管内积液（IF）和疝远侧股管内积液（EF）。（B）应用Doppler显示血流，肠管有生机，这一情况对于患者的治疗很重要。弯箭头所示为肠壁。

五．其他腹股沟区疾病：

总的来说，腹股沟区大小可以变化的肿块包括：疝、淋巴结肿大、鞘膜积液、精索积液和血肿（图14）。

图岁，女，右侧增大痛性难复性股疝（H），含腹膜外脂肪。通过股管的矢状面扫查。疝远侧的积液（F）和疝囊颈（N）均显示良好。无Doppler图像。

图岁，女，左侧长收肌血管瘤而不是疝。通过内收肌起源处扫查。双侧均检查，有症状的左侧显示长收肌肿胀伴超声异常—长收肌内多种回声伴低回声线样血管通道（箭头）。注意右侧正常的超声表现。缩写：Long,长收肌；Brev，短收肌。

如果病史提示有疝的可能，且体检发现边界清晰的肿块，而超声检查能确定肿块的性质。腹股沟淋巴结（图15）或其他肿块很难和疝鉴别，如静脉曲张（图16-18）和假性动脉瘤。有时精索鞘膜积液或囊肿（图19）也会造成诊断困难。腹股沟疝处精索炎症改变，可能会诊断为疝内容物缺血或坏死。

六．腹股沟疝修补术

超声检查时，被置入的补片表现为线样回声伴声影。偶尔补片难以被识别。补片与组织融合且反射回声，其后伴有声影而使深部组织相当模糊。用补片修补腹股沟疝的并发症包括：修补失败而在补片与腹壁交界处疝复发；补片移位；异物相关的并发症。补片未能融合到软组织中去而使此处薄弱导致疝复发，这种情况见于补片移位。在补片附件可能发生浆液性囊肿或血肿，两者均可造成感染。补片可能会变硬而使邻近组织变形。补片塞也可能移位，导致疝复发，严重者造成肠穿孔。

图20用于腹股沟疝修补的补片及体外超声图。（A）图片显示线性缺失（直箭头）和延续的圆形缺失（C）可以使得补片能够放置在精索周围而对腹股沟管壁提供支持。有时用螺旋状的金属钉（弯箭头）将补片固定于邻近组织。金属锚的使用在腹腔镜疝修补中更常见。（B）体外超声显示带有一金属钉（弯箭头）补片（直箭头）。注意补片一指深处的远侧像阵（dp）和中部像阵（mp）。

图岁，女，腹股沟疝补片修补术后。补片（箭头）因与深部组织融合而呈波浪状。补片后方有声影（S）使后方结构模糊。

图岁，男，腹腔镜腹股沟疝修补术后，超声显示聚丙烯补片（箭头）和将之固定于邻近组织金属钉（箭头）。

直疝和斜疝气超声鉴别从以下三点着手：

1.确定疝口的位置：实时超声检查时可以通过Valsalva动作准确确定腹腔内容物疝出的具体位置（嵌顿疝除外），此为疝口。疝口位于位于腹股沟韧带中点（即髂前上棘和耻骨结节连线中点）外侧的为斜疝，疝口位于位于腹股沟韧带中点内侧的为直疝。

2.确定疝囊与精索的位置关系：与疝囊中部横断疝囊，并同时寻找精索结构。疝囊位于精索前上方的为斜疝，疝囊位于精索后下方的为直疝。（精索横断是常常呈蜂窝状结构，其内可以显示睾丸动脉和精索静脉）。

3.确定疝囊与腹壁下动脉的关系：于下腹部腹直肌外三分之一背侧可以显示腹壁下动静脉。探头向下寻找腹壁下动脉的走形，并判断它与疝囊的位置关系。腹壁下动脉绕行于疝囊内后侧的为斜疝，腹壁下动脉绕行于疝囊外侧的为斜疝。（教科书上讲“斜疝位于腹壁下动脉的外侧，直疝位于腹壁下动脉的内侧”，这种说法是不确切的，这实际上是描述术中将疝囊提起来之后所见。影像学上腹壁下动脉和疝囊实际上是绕行关系。）

腹股沟斜疝是最常见的腹外疝,约占全部腹外疝的90%,男女发病比约15:1,右侧多于左侧;

发病原因:腹壁强度降低、腹内压增高；

超声表现：阴囊肿大，腹股管及阴囊内可显示不均质回声，回声杂乱，其间可见气体强回声与液性无回声或见蠕动肠管及大网膜。

小结注意有无蠕动，内容物网膜或者肠管注意鉴别。

超声报告规范

右下腹腹股沟处可见一大小约mmxmm不均回声，可见有无蠕动，周边有无回声。

右下腹腹股沟不均回声：考虑腹股沟疝气可能

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