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案例介绍
5月2日中午，一家三口正在家中享受悠闲的假期。孩子在屋内看书，我在客厅有一搭无一搭的收拾，先生在厨房哼着歌煮鸡肉。突然听到咣当一声，接着是先生的大叫“烫死我了”，锅子翻了，沸腾的水浇在他左侧大腿上。我赶紧过去把他牵到卫生间，打开淋浴头用凉水冲，然后用剪刀把裤腿剪掉，热水浇过的部位皮肤发红，表皮完整，先生疼痛明显。用流动的冷水冲了40分钟，又使用冰袋冰敷约两小时后疼痛明显减轻。
考虑到已经按规范进行烫伤后的应急处理，伤口创面表皮完整，疼痛已经明显减轻，又加上假期的因素，医院就诊。
午睡后检查伤口发现，创面有水泡形成。
5月2日烫伤发生后约6小时
予络合碘纱布湿敷表皮去处细菌后使用生理盐水彻底冲洗，然后使用注射器在水泡最低点将渗液抽出。
5月2日水泡处理后
考虑到先生有活动的需求，为非感染性伤口，渗出较多，水胶体敷料吸收渗液后黏胶会失去粘性，在换药时破坏皮肤完整性的可能性较小，于是使用水胶体敷料外敷。
5月2日换药后
5月3日，揭除水胶体后又有水泡形成，泡皮完整，渗出液无异味。
5月3日
再次予以络合碘湿敷消毒，生理盐水充分冲洗后用无菌注射器将泡液抽出。再次予以水胶体敷料覆盖。
5月4日，渗出液明显减少，揭除敷料时出现了两块原来水泡皮破损，每块面积约为3*3cm，伤口能闻到明显异味，伤口部位颜色较前明显发红。
5月4日
表皮完整的部分仍旧使用络合碘消毒后生理盐水充分冲洗，伤口部分使用生理盐水充分冲洗后晾干，使用磺胺嘧啶银敷料覆盖伤口表面，无菌纱布进行外固定。先生体温正常，伤口疼痛明显，尤其是在体位变换时，遵医嘱予以乐松口服止痛治疗。
由于受伤部位位于大腿，纱布敷料在先生站立时容易下滑，每天需要重新固定。磺胺嘧啶银敷料只要没有大量渗出物浸湿不需要每次更换，在最初的72小时后，伤口渗出明显减少，5月5日换药时没再问到明显的异味。5月6日、9日换药时更换磺胺嘧啶银敷料。
5月9日
5月11日，未破损的泡皮逐渐脱落，泡皮下皮肤完整。破损的两块泡皮下的伤口呈现粉白色，大部分表皮已经长好，伤口无渗出物。继续对两块伤口进行换药，2天后伤口完全愈合。
5月11日
总的来说，整个伤口愈合过程“有惊无险”。不完美的地方有两个：泡皮有两处破损，有感染的迹象出现。这两个问题又是同一种原因：敷料选择不适宜。后期银离子敷料及时制止住了感染的扩散，使伤口的总体愈合过程没有受到影响。
1.银离子敷料那么多品种，有什么区别吗？如何根据伤口的种类选择合适的银离子敷料？
常见的银离子敷料有泡沫银（银氨化合物）、聚乙烯网（金属银）、愈邦纱布（纳米银）、聚酯网（磺胺嘧啶银）等。银离子敷料广泛应用于烧烫伤创面，其对细菌体内氢硫基的亲和力较强，从而迅速杀灭致病微生物。吸收渗液后银离子持续释放，可以保证银离子的活性和稳定性持续作用于创面。银离子在液态环境中，对组织渗透性强,杀菌作用明显且不易产生耐药性。
在本例伤口护理过程中，伤口已经出现分泌物有异味，伤口颜色发红等感染征象，使用磺胺嘧啶银敷料以后感染情况得到迅速纠正。
烫伤伤口表面容易合并的感染致病菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、链球菌、表皮葡萄球菌等，磺胺嘧啶银被推荐应用于烫伤伤口。除了磺胺嘧啶银敷料外，还可以选择磺胺嘧啶银烫伤膏、纳米银凝胶等。
2.使用银离子敷料多长时间换药？有什么注意事项吗？
磺胺嘧啶银的抗菌效果理论来讲可以持续一周时间。在本案例中，伤口已经度过渗出的高峰期才开始使用磺胺嘧啶银敷料，第一次3天换药一次，第二片敷料使用了4天时间。如果在渗出高峰期使用，一旦敷料被渗出液浸透，就应该更换。后期随着渗出液减少更换时间可以相应延长，但每片银离子敷料最常使用时间为一周。在渗液高峰期，可以根据情况选用藻酸盐银离子敷料，除了能够预防感染，还有很好的吸收渗液的效果，外敷泡沫敷料。
银离子敷料和含碘消毒剂或生理盐水使用可减弱其杀菌效果，所以在消毒或者冲洗后需要充分待干，再使用敷料。银离子敷料外层应同外层敷料一起使用，可以选择无菌纱布、水胶体敷料或者泡沫敷料。磺胺嘧啶银使用时要注意排除患者磺胺过敏。
3.与传统的换药方法比较，新型敷料还有什么优势吗？
使用新型敷料换药的过程中，每次换药都没有发生敷料和伤口表面粘连的情况，没有明显的疼痛感，每次换药都能在轻松愉快的氛围中进行。
新型敷料遵循的是湿性愈合理论，在伤口愈合过程中，出现的黄色或者淡血性的渗液含有组织蛋白溶解酶和多种生长因子，保持细胞和酶的活性，角质细胞移行速度更快，这些都可以加速伤口愈合。本案例从烫伤到基本治愈共花费11天时间。
4.知识拓展之一：湿性愈合理论经常听说，但是有调查显示：临床护理人员对湿性愈合理论的知识欠缺，什么是湿性愈合理论？
年，winter博士在动物实验中发现湿性环境能促进上皮细胞爬行，有利于伤口愈合，70年代提出了伤口湿性愈合理论。其核心是用湿性愈合理论指导实践，使用各种敷料促进坏死组织软化、溶解、清除，同时营造有利于愈合的微环境，即适度的湿润、微酸、低氧或者无氧以及接近于体温的伤口温度。
回顾本案例整个过程，可以改善的地方有两个：
1.在伤口处理早期应用磺胺嘧啶银敷料，外层使用水胶体敷料。可以吸收渗液、预防感染，同时磺胺嘧啶银隔开外层的粘胶敷料与皮肤组织，不会发生泡皮的破损。
2.在伤口愈合的后期，将外层的纱布敷料更换成水胶体敷料，形成一个更加密封的环境，保持湿润，有利于伤口的愈合。
5.知识拓展之二：对于浅II度烫伤的处理，还有什么其他方法吗？
申传安等报道了使用负压技术修复小儿浅II度烫伤创面，取得了积极的效果。伤后第9天，例患儿中例完全上皮化愈合。下图是患儿入院时、负压技术后以及伤后第9天的图片。
来源于《中华烧伤杂志》
负压治疗于伤后72小时内开始，不更换敷料，伤后第9天结束。
负压治疗的具体步骤如下：
1.创面处理：清除皱缩破损或污染的坏死表皮，采集创面分泌物行细菌培养，碘伏消毒创面，创周皮肤以75%酒精涂擦2遍，干纱布擦干。
2.负压治疗：将负压封闭引流材料修剪为与创面大小一致的形状再贴敷于创面，使用生物半透性薄膜予以封闭。将侧孔引流管的“Y”形头连接至负压吸引装置，维持压力低于16kPa行持续负压治疗。
参考文献：
[1]武化云,李娟,高杨,等.含银敷料在不同伤口治疗中的临床应用现状[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,,():-.
[2]申传安,柴家科,李阳,等.负压封闭引流在治疗小儿烫伤创面中的应用[C].中华医学会烧伤外科学分会学术年会.2.
[3]王敏.纳米银抗菌凝胶治疗2型糖尿病合并足部浅Ⅱ度烫伤1例的护理[J].护理研究:中旬版,,():-.
[4]李学川,杨惠忠.吸水性聚氨酯泡沫敷料促进小儿Ⅱ度烫伤创面愈合的临床研究[J].实用医学杂志,2(17):72-74.
作者：MeiMei
图片：作者提供
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