伽玛刀探索婴儿脑肿瘤的伽玛刀治疗_鞘膜积液原因

《JournalofRadiosurgeryandSBRT》杂志年7月（Vol.5,pp.-）刊载日本AyakoHoriba,MotohiroHayashi,NorikoTamura,等撰写的《伽玛刀治疗婴儿恶性脑肿瘤的病例报道。GammaKnifetreatmentofmalignantinfantilebraintumors—Casereport》。

立体定向放射外科(SRS)是一种治疗方法，能够通过精确定位照射，从而减少潜在的晚期并发症。然而，三岁以下的脑瘤患者不建议进行任何类型的放疗。一般不建议对2岁大的婴儿行放射外科治疗SRS，考虑到婴儿颅骨的脆性不宜进行颅骨固定，由于缺乏安全性和有效性的治疗证据，也不建议对婴儿进行立体定向放射外科治疗。作者报道所经历的伽玛刀治疗一个婴儿的松果体母细胞瘤，已经反复行肿瘤切除手术，化疗明显耐药性。放射外科治疗后表现为症状改善和MRI影像上肿瘤明显缩小。由此，作者报告伽玛刀放射治疗婴儿患者的困难和有效之处。

目前，放射治疗是许多儿童癌症的主要治疗方法之一。然而，对于3岁以下、仍处于髓鞘（myelination）形成阶段的恶性脑瘤患者，由于他们易受辐射并发症的影响，如智力发育障碍，建议尽可能避免这种治疗。然而，有许多恶性脑瘤患者，根治性手术或化疗无效，而且在潜在出现复发时再治疗面临困难也并不少见。目前的情况是，对于婴儿起病或恶性脑瘤反复复发的病例，还没有确定的标准治疗方法。这就要求治疗方法根据不同情况而有所不同。一种可能的选择是立体定向放射外科(SRS)，能够精确地照射，并有望最大限度地减少迟发的并发症。另一方面，SRS的作用还没有得到澄清，实际上还没有关于其使用的报告。特别是作为SRS治疗的一种形式，伽玛刀治疗，由于婴儿颅骨脆性导致定位框架固定被禁止。然而，当作者根据对一个婴儿应用伽玛刀治疗的经验，报告治疗的有效性和必要过程。

病例报告

这个病例出生后约3个月，出现头部增大，有两个区域(右颞区和枕部)出现肿瘤。在7个月大的时候，已经进行过3次手术切除，确诊为松果体区母细胞瘤。考虑到婴儿的年龄，不能进行如全脑全脊髓照射(CSI)和补充照射boostirradia-tion，这类放射治疗，只能反复进行化疗。切除术后两个月后，肿瘤在腹外侧髓质处继续生长。根据病变部位，判断再次手术切除危险性高，因此进行全身麻醉下的SRS治疗，目的是控制肿瘤。因为肿瘤的体积很大，某些部分强化效应弱，难以判别。婴儿在10个月大时，只能在可安全执行的范围内对肿瘤进行照射。(PIV:1.7cm3，受照14Gy，55%等剂量曲线覆盖）。然而，两个月后再次检查时，发现残余肿瘤增大。因此，行第二次放射治疗，不包括先前照射过的区域(PIV:2.6cm3，受照14Gy，50%等剂量曲线覆盖)(图1)。

使用类固醇以减轻肿瘤生长的症状。但是由于照射后第二天频繁出现发作呼吸暂停，予以辅助治疗，使用贝伐单抗（bevacizumab）10mg/kg，从治疗后第二天开始使用。一天后，呼吸暂停消失。经过1周的治疗，婴儿能咽下牛奶和肉食，并有显著性改善和肢体运动活动增加。治疗1个月后，磁共振成像显示肿瘤明显缩小。多重治疗，包括贝伐单抗治疗持续到现在(7个月后)(图2)。

讨论

松果体母细胞瘤完全手术切除通常是困难的。由于肿瘤的侵袭性，在年轻患者，肿瘤播散程度高。放射治疗是不可或缺的治疗手段。然而，对于小于3岁的婴儿，无法进行全脑全脊髓CSI治疗，有报道在手术切除联合化疗后，治疗后平均生存期为0.9年。根据最近的项关于松果体母细胞瘤研究调查中最令人信服的报告，5岁以下患者5年生存率为15%，5岁以上患者则为57%。显示出包括婴儿在内的高危人群的治疗困难。另一方面，据报道，将多种方式结合进行治疗，不考虑年龄，预后长期生存是可以预期的。即使次全切除浸润和局部病灶的患者，通过与放射治疗结合，可以达到全切除后的生存率。因此需要针对每个个案仔细考虑每一个治疗策略。尽管有报道称SRS是一种有效的用来再手术/常规外照射残留病灶的替代性治疗方法，仍存在关于治疗的具体时间和实际的辐照剂量等各种因素的争论。需要将来有可靠性的报告支持。

在作者的病例中，反复行肿瘤切除手术后，化疗明显耐药。病变位于背侧脑干及肿瘤浸润脑实质，直接手术被认为风险极高，所以SRS被选为替代性治疗的选择。作者创建了一种特殊的辅助装置，分散和减少治疗时框架固定钉的重量。(图3)

这种情况下，可能的固定钉固定位置的区域，由于多次开颅手术而受到限制。使用框架辅助装置进行头部的稳定性是可靠的，从而在固定时能用固定螺钉加以固定。这也有利于允许在固定前进行作精确的调整。作者检索治疗2岁以下的复发病例，只有Witt等人报道他一个男婴，1岁时最初出现恶性横纹肌样肿瘤，化疗6个月。一岁零两个月的婴儿接受伽玛刀治疗，治疗时用固定框架的固定钉依靠一个固定辅助工具被称为“桥墩piers”。

另一个要考虑是没有证据证实立体定向放射外科治疗婴儿的安全性和有效性。因此,方案是借鉴立体定向放射治疗的方法;作为局部治疗方法控制病变，且手术或化疗治疗已经山穷水尽了。在治疗方案中，肿瘤边界及其与周围结构的关系，使用3D重T2WI图像，尝试减少辐照体积。尽可能地努力使获取最薄层的扫描图像进行放射外科实施中麻醉的持续时间最小化。事先讨论相对预期需要辐照的时间进行一般麻醉管理可能发生的风险，在初步模拟的基础上计算，并提出相应的对策，提高治疗的安全性。

在作者的病例中，从照射完成第二天婴儿开始出现呼吸暂停。贝伐单抗,是一种抗v血管内皮生长因子VEGF的抗体，加上类固醇类药物用于治疗疑似急性放射损伤受伤。Gammaknife治疗一个月后，MRI成像检查显示肿瘤明显缩小，说明用放射治疗联和贝伐单抗，两者具有协同效应。尽管放射治疗后使用贝伐单抗治疗的儿科病例只有很少几例，。

目前，由于难以清晰界定药物恰当使用的剂量和所持续时间，小心地以个案为依据进行个案化审查是必要的。

目前，由于锥形CT(CBCT)系统和面罩固定术的应用日益广泛，如IGRT和分割放射可以替代单一剂量辐照方法，有可能采取更激进的干预措施来解决小儿脑瘤，尤其是高风险组得棘手问题。在我们的病例中，SRS被选为替代直接手术的方法的原因之一是缩短病人在全身麻醉下治疗时间。麻醉监护是一种适当控制所需镇静的程度的方法，不一定必须建立安全的气道。在未来,我们计划进一步向小儿应用SRS治疗,以孩子确保安全。

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