1导读
小儿泌尿外科以重建手术为主，手术学习难度相对大，学习曲线较长，往往临床初学者容易半途而废。如何能更好的掌握腹腔镜这门技术，并应用于小儿泌尿外科，医院医院泌尿外科周辉霞教授在CUDA会议中谈到，作为张旭教授的学生，在学习腹腔镜技术的过程得到诸多经验体会，结合自身临床实践的感悟，将就该项技术的经验心得与临床同道分享。
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周辉医院医院泌尿外科
在泌尿外科，腹腔镜因其独具“潜望镜、放大镜、望远镜”的功能，其可实现术中切口小，损伤小，术后疤痕小的高要求，术中视野可放大3-5倍，达到精细、准确、微创的手术效果，更能在术中全面观察，以使得术野变浅，利于术者观察、操作。
因小儿身体生理解剖特点所决定，如小儿身体的体积小、承受能力较成人差，组织娇嫩、组织层次不清且畸形位置较深，使得腹腔镜独有的优势可巧妙的克服小儿身体特点带来的困惑，并将功能在小儿泌尿外科得以充分的体现。有调查显示，传统开放手术导致的腹部可视瘢痕会导致儿童降低自尊心、损害社交技能和降低解决问题的自我评价能力。而经脐腹腔镜术视觉无瘢痕手术的出现可避免以上问题的出现，其应用与推广具有必要性。
腹腔镜技术在小儿肾积水的应用
自从AndersonandHynes在年开展离断型肾盂成型术以后，因其高成功率成为外科治疗UPJO的金标准；自Peters等人在年报道小儿经腹腹腔镜肾盂成形术以来，因其微创、高成功率和美容效果已被广泛认可为治疗UPJO的替代性手术。
关于小儿UPJO的手术适应证的范围，总结如下：①B超肾盂前后径超过3cm；②B超肾盂前后径超过2cm合并肾盏扩张；③伴随有症状的肾积水；④不断加重的肾积水；⑤肾积水致分肾功能低于40%。
小儿UPJO手术的体位采用健侧仰卧位，患侧垫高45°-60°，尽量靠近缘约1cm处，入路也是经历了经后腹腔途径到经腹腔途径再到经脐单孔途径最后经脐三孔途径的历程。具体在临床实践中如何做入路的选择，主要根据体内双肾周边解剖结构不同的特点，采用经结肠旁途径或经肠系膜途径，则采用结肠旁途径，反之则行系膜途径肾盂一般采用结肠旁途径。如小儿腹腔镜左肾盂成型术经肠系膜入路解剖特点，左侧肾盂成型术解剖技术，经肠系膜入路，结肠中动脉与结肠下动脉之间的无血管区。但若为右侧肾则不适合选择该途径，而选择进结肠旁途径。术者结合临床经验提出了通过辨认上中下肾盏轴的方向来确定肾轴方向，确保肾盂瓣下角与输尿管劈开最低处点对点定位缝合，提高了腹腔镜肾盂成型术的成功率。
小儿肾盂成型术的成功得益于手术者对解剖的认识和理解，解剖学并没有改变，术者对解剖学的理解从而使得解剖学的临床意义得以实现。解剖学作为基础也为外科手术提供了明确的线路图。只有更好的将解剖基础知识理解并应用，才能实现精准的微创外科手术。
目前，小儿腹腔镜肾盂成型术在小儿泌尿外科得以广泛推广，其技术创新特点鲜明，首先可经肠系膜途径（左侧）或结肠旁途径（右侧），术中完全离段输尿管在后外侧劈开输尿管，以肾盏轴辨认最低点，的张力吻合避免扭转，缝合技术采用非钳夹式缝合，遇到异位血管时联合应用Anderson-Hynes和Hellstrom技术。以上特点使得该术式在实践应用中减少了肾盂输尿管吻合口的梗阻情况，减少了对腹腔脏器的骚扰，缩短了手术时间，降低了手术对患儿心理的影响。
得益于腹腔镜肾盂成型输在临床的应用，很快该技术也被泌尿外科扩展应用开，如输尿管与肾盂再次吻合、输尿管与肾下盏吻合、联合微创处理同侧上下输尿管梗阻、UPJP异位血管压迫关键技术、经脐技术下阑尾代部分输尿管、多镜联合一期治疗UPJO并发肾结石的临床应用、经脐腹腔镜治疗合并马蹄肾畸形的UPJO等技术。
腹腔镜技术在小儿重复肾的应用
既往，腹腔镜重复肾半肾切除手术在小儿泌尿外科一致被认为难度较大的技术，但通过近几年手术技术的提升，现今一台重复肾半肾切除手术可在半小时内即可完成，当然这要建立在对解剖的深入理解与研究之上，术中准确的找到肾前筋膜与上半肾腹侧指间、上半肾背侧与腰大肌之间、上半肾与下半肾之间这三个无血管平面并将其暴露，以将上半肾游离。另一关键在术中尽量避免触碰“危险三角”，右侧为下腔静脉、右肾动脉、上半肾三者构成的三角区域，左侧为腹主动脉、左肾动脉与上半肾构成的三角区，采用“八步法”将重复肾切除。
腹腔镜技术在小儿膀胱外科的应用
腹腔镜技术在小儿泌尿外科膀胱相关的应用范畴可总结为四大方面，分别是输尿管再植术，如气膀胱腹腔镜Cohen输尿管再植术，经脐腹腔镜、气膀胱腹腔镜联合Cohen输尿管再植术等，其中气膀胱腹腔镜Cohen输尿管再植术的关键为术中建立膀胱粘膜下隧道包埋输尿管，对侧形成新的输尿管开口。第二类为膀胱横纹肌肉瘤切除术，如腹腔镜膀胱外膀胱横纹肌肉瘤切除术，第三类为肠扩大膀胱mitroffoff手术，第四类为尿失禁尿道延长手术。
经脐腹腔镜技术在隐睾、疝气、鞘膜积液等疾病的应用
经脐腹腔镜技术在隐睾、疝气、鞘膜积液等疾病的应用中，大量临床实践证明，手术时间短，单侧月3-5分钟，手术器械精简，路径优化，费用降低，手术时间确定，患儿住院时间也相对缩短。临床已将此类手术归为“Day-surgery”。
综上所述，小儿腹腔镜技术不仅安全有效，可以满足患者对腹壁无瘢痕的美观要求，临床医师也容易掌握该项技术且学习曲线较短。经脐腹腔镜手术即使对一个有经验的腹腔镜医师而言，技术上也存在诸多困难与挑战，但一般经过临床20-30例的学习曲线后，均可达到良好的疗效且美容效果更好。
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