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（引自CatheterAblationofCardiacArrhythmias,3rdEdition.ShoeiK.StephenHuang,JohnM.Miller.ElsevierInc.援引自JAmCollCardiol.Oct;20(4):-78）
近期，Tung等通过对器质性室速患者心内膜和心外膜的同步高密度标测，从二维角度对折返环的三维形式进行了描述，所得结果具有一定启发意义。如下图A所示，当折返环路局限于心内膜面时，我们可在心内膜面标测到心动过速的全部周长以及关键峡部，激动沿心中膜传导至心外膜面，因此心外膜面激动弥散且相对心内膜面较晚。与之相反，图C显示了折返环局限于心外膜的情况，与之前所述病例一致，心内膜面的激动弥散，而关键峡部则完全位于心外膜面。值得注意的是，当折返环位于心肌内部（intramural）时，心内膜和心外膜均无法标测到心动过速的全部周长，虽然可能心内膜或心外膜的最早激动早于对应平面，但局部传导不连续，消融最终成功与否则取决于消融能量是否能破坏心肌内部的关键峡部。尽管消融针的出现使心肌内部电位的标测成为可能，但该器械距离临床的广泛开展仍有一定距离。
图7心肌不同层面的折返环路以及可标测周长
在本例室速患者，在心外膜缓慢传导部分局部拖带结果均符合关键峡部标准：首先拖带后QRS波形态与临床室速完全一致，为隐匿性拖带；其次拖带停止后PPI间期与室速周长相近；最后S-QRS间期与室速周长之比约为0.5，提示起搏部位在关键峡部内。值得注意的是，该患者心内膜较早激动点与心外膜折返的关键峡部距离较远，也从侧面证实了ARVC纤维-脂肪从心外膜到心内膜进展的不均一性，因此不应仅根据心内膜较早激动位置先入为主行心外膜标测及消融。本病例也说明，部分ARVC患者，其心内膜电压可以完全正常，疤痕仅局限于心外膜，不应根据心内膜电压正常而放弃进一步的心外膜标测机会。此外，我们进一步对关键峡部之外的致心律失常基质进行了干预，从标测结果来看，该患者心外膜存在大片致密瘢痕，边缘区域主要集中在流出道以及右室侧游离壁区域。根据心律失常的发生机制角度来看，各类心室瘢痕包含了较为致密的纤维化区域以及含有存活心肌的缓慢传导区域，纤维化区域常表现为激动传导的阻滞以及起搏的失夺获，而缓慢传导区域的存在即为室速折返的基质。因此，我们未对局部起搏失夺获的致密瘢痕进一步处理，而仅对存在异常电位的边缘区进行了干预。目前常见的基质干预策略包括，瘢痕去通道化、心室局部异常电位、核心区隔离以及均质化消融等，各类基质消融策略略有不同但目标均为阻断心律失常的折返环路。如果我们仅对关键峡部进行局部消融而忽略对相关基质的干预，那么该患者可能日后形成局部“遗留”或“进展”基质介导的不同形态室速复发。
心外膜室速在不同器质性心脏患者中发生率有所不同，在针对不同患者时标测及消融策略应有所不同。表1总结了以下几种常见情况。总体来讲，缺血性心肌病心外膜室速发生率约为14%~33%，而在非缺血性心肌病患者中比例更高，ARVC由于纤维-脂肪浸润是从心外膜向心内膜方向进行，因此心外膜室速发生率高达41%，而对于Brugada综合征患者来说其致心律失常机制位于右心室流出道的外膜部分，因此应常规进行心外膜的标测及消融。常见的提示室速为心外膜起源可能的指标包括：①心内膜激动等时图提示最早激动10ms内面积大于2cm2；②最早激动部位近场电位与远场电位临近；③在最早激动部位起搏时不能夺获远场成分（S-QRS间期EGM-QRS间期）或与临床室速形态不一致；④单极电压图提示心外膜瘢痕。
表1不同病因心外膜标测消融
消融术前进行心脏磁共振延迟成像有助于判断致心律失常基质的部位，从而指导消融。但值得注意的是对于部分非缺血性心肌病患者来说，心脏核磁显示的延迟强化部分与心脏基质标测结果并不一致。这是因为我们常用的标测双极电压界值（0.5mv~1.5mV）的确定是来源于缺血性心肌病患者，同时基质标测还受到诸如标测电极密度、起搏方向以及导管贴靠等诸多因素影响，且如果致心律失常基质位于心肌内部，可能无法精确检测到基质的存在。通过调整单极/双极电压界值可能有助于发现被“隐藏“的基质成分。然而，我们亦在临床中发现部分心脏核磁正常的患者，在心内标测时可见低电压区及异常电位情况，且这类患者室速多为心外膜起源。因此，心内标测与心脏影像学不一致的问题，值得进一步深入研究。而对于该患者来说，尽管我们未在心脏核磁延迟成像上发现右心室，尤其是心外膜心肌的延迟强化，但心内膜及心外膜联合基质标测均提示心外膜存在致心律失常基质，局部电位碎裂延迟，而非心外膜脂肪垫，提示该患者可能处于ARVC的较早期阶段。尽管术前心脏影像学检查具有重要参考价值，术者也应根据术中的标测及详细的电生理检查结果来制定个体化的消融策略。
总而言之，心外膜标测及消融是复杂器质性室速不可或缺的重要环节。相关技术的成熟与发展，推动了该技术在临床实践中的普及与应用。尽管心外膜相关室速还存有许多未知情况，但心外膜标测及消融技术为这类疾病提供了更加深入的科学视角与治疗路径。未来更多的心律失常相关研究也应聚焦于此，为解决真正的临床问题、临床难题提供依据。
作者：李梦梦 龙德勇
单位：首都医科大学附属医院
专家简介龙德勇，主任医师，副教授。中国心律学会常务委员、秘书长，中华医学会心血管病学分会青年学组副组长，首都医科大学附属医院马长生心律失常团队主要成员。专职从事快速心律失常（室上速、房速、房扑、房颤、室速）的射频消融，每年独立完成心律失常射频消融手术近0例，其中心外膜室速及房颤消融居于国内前列。累计署名发表SCI论文97篇，其中第一作者及通讯作者15篇，参与或承担的国家级课题项目13项，获国家专利2项。
来源：医学网订阅号
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