临床研究腹腔镜精索静脉高位结扎术中保

可通过删除减少列表项

在编辑器中，点击列表项，在左下角的操作项中点击删除，可删除多余的列表项

通过复制、粘贴来增加列表项

点击样式，然后在左下角操作项中点复制，然后在列表最后或者中间插入的行里粘贴即在指定位置增加列表项

作息时间早上7：00起床早上7：30早饭中午12：00午餐晚上19：0点击上方蓝字了解更多精彩

作者

吴杰英1李腾成1黄展森2黄群雄1狄金明1

作者单位

1医院泌尿外科，广州

2医院不育与性医学科，广州

引用本刊

吴杰英，李腾成，黄展森，等.腹腔镜精索静脉高位结扎术中保留睾丸动脉的手术技巧和临床疗效[J].中华泌尿外科杂志，，42（4）：-.

DOI:10./cma.j.cn--.

摘要

目的

探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术中保留睾丸动脉的手术技巧和临床疗效。

方法

回顾性分析年1月至年6月医院收治的97例精索静脉曲张患者的临床资料，均由同一术者行腹腔镜精索静脉高位结扎术。其中，初期（年1月至年12月）行精索静脉高位集束结扎术35例为对照组，后期（年1月至年6月）行保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术62例为观察组。观察组年龄（21.9±6.7）岁；病变共74侧，位于左侧47例，右侧3例，双侧12例；精索静脉曲张分度Ⅰ度22侧，Ⅱ度28侧，Ⅲ度24侧；临床表现为阴囊不适、疼痛及阴囊静脉团块等症状35侧（47.3%）；不育24例（38.7%）；精子密度（23.7±5.9）×/ml；精子活动度（a级+b级）（33.9±4.1）%。对照组年龄（23.7±4.6）岁；病变共42侧，位于左侧26例，右侧2例，双侧7例；精索静脉曲张分度Ⅰ度10侧，Ⅱ度17侧，Ⅲ度15侧；临床表现为阴囊不适、疼痛及阴囊静脉团块等症状19侧（45.2%）；不育14例（40.0%）；精子密度（22.3±6.2）×/ml；精子活动度（a级+b级）（32.6±4.8）%。两组术前资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组按照游离精索、分离睾丸动脉、结扎精索静脉的程序化步骤进行手术，术中通过分离钳和电钩的配合分离睾丸动脉，以分离钳夹住精索筋膜起固定作用，持电钩（不需通电）钝性分离精索内血管和淋巴管。比较两组的手术时间、并发症、复发率、阴囊症状改善率、精液质量改善率，不育患者2年内配偶自然妊娠率等情况。

结果

观察组与对照组相比，手术时间长[（35.8±7.7）min与（16.5±5.5）min，P＜0.]，术后急性附睾炎发生率低[1.4%（1侧）与11.9%（5侧），P＜0.05]，睾丸萎缩发生率低[0与7.1%（3侧），P＜0.05]，阴囊症状改善率高[77.1%（27侧）与47.4%（9侧），P＜0.05]，精液质量改善率高[72.6%（45例）与51.4%（18例），P＜0.05]，不育患者2年内配偶自然妊娠率高[70.8%（17例）与50.0%（7例），P＜0.05]，差异均有统计学意义。两组术后鞘膜积液和阴囊水肿发生率[9.5%（7侧）与9.5%（4侧），P＞0.05]、精索静脉曲张复发率[8.1%（6侧）与7.1%（3侧），P＞0.05]差异均无统计学意义。

结论

腹腔镜精索静脉高位结扎术中使用分离钳和电钩配合有助于分离睾丸动脉；保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术的疗效和并发症情况优于精索静脉高位集束结扎术。

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。该病是男性常见病，发病率为10%～15%，多见于青壮年，临床上以左侧多见。VC可引起阴囊坠胀疼痛、睾丸萎缩、精液质量下降，是导致男性不育的主要原因之一。约40%的原发性不育和80%的继发性不育成年男性患者患有VC[1-2]。

手术是VC的主要治疗方法，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术已普遍开展。关于腹腔镜手术中是否需要保留睾丸动脉，目前仍有争论。本研究回顾性分析年1月至年6月医院收治的97例VC患者的病例资料，其中初期（年1月至年12月）行腹腔镜精索静脉高位集束结扎术35例为对照组，后期（年1月至年6月）行保留睾丸动脉的腹腔镜精索静脉高位结扎术62例为观察组，探讨术中保留睾丸动脉的手术技巧和临床疗效。

对象与方法

一、一般资料

本研究共97例，查体均触及不同程度曲张的精索静脉，初步诊断为VC。所有患者均行彩色多普勒超声检查确诊，并按照彩色多普勒超声（CDFI）分度标准[2]评估曲张程度。观察组和对照组的年龄分别为（21.9±6.7）岁和（23.7±4.6）岁（P=0.）；体质指数分别为（22.0±3.9）kg/m2和（22.3±4.5）kg/m2（P=0.）。观察组病变共74侧，左侧47例，右侧3例，双侧12例；对照组病变共42侧，左侧26例，右侧2例，双侧7例。观察组和对照组临床表现为阴囊不适、疼痛及阴囊静脉团块等症状分别为35侧（47.3%）和19侧（45.2%）（P=0.）；精索静脉曲张分度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为22侧和10侧、28侧和17侧、24侧和15侧（P=0.）；精子密度分别为（23.7±5.9）×/ml和（22.3±6.2）×/ml（P=0.）；精子活动度（a级+b级）分别为（33.9±4.1）%和（32.6±4.8）%（P=0.）；不育分别为24例（38.7%）和14例（40.0%）（P=0.）。

观察组和对照组手术指征参照年《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[3]，除外胡桃夹综合征等继发精索静脉曲张的患者，以及既往有下腹部腹腔手术史的患者。

二、手术方法

全麻，患者取头低足高平卧位。于脐上缘切开1cm皮肤，气腹针建立气腹，气腹压力为13mmHg（1mmHg=0.kPa）。置入12mm套管，连接高清腹腔镜系统。分别于脐与右侧和左侧髂前上棘连线中点作一5mm切口，置入5mm套管。观察组按照三步法程序化操作，对照组只需完成步骤（一）和（三）。三步法程序化操作和手术技巧如下。

（一）显露和游离精索

1.于内环口上方4cm提起精索表面腹膜，用组织剪横行剪开腹膜约5mm，组织剪经该切口伸入腹膜后方，将精索与腹膜钝性分离，纵行剪开已游离的腹膜至距离内环口2cm，充分显露该处精索，长约2cm（图1A）。

2.显露精索后，用弧形无损伤抓钳提起精索，超声刀将精索后方组织离断，彻底游离精索。由于弧形抓钳夹闭后中间拱起，精索走行其中，不会因钳夹造成副损伤（图1B）。

（二）显露和游离睾丸动脉

观察组需显露和游离睾丸动脉。分离钳或无损伤抓钳与电钩配合，左手持分离钳夹住精索筋膜起固定作用，右手持电钩（不需通电）钝性分离精索内血管和淋巴管。电钩的头端扁细且钝，非常适合腹腔镜下游离睾丸动脉。睾丸动脉呈暗红色、迂曲、搏动感强，容易辨认，分离过程应小心、轻柔，动脉表面包绕的小静脉应仔细分离，如遇小静脉出血，可以腹腔镜纱布临时压迫或超声刀精准止血（图1C～1F）。

（三）结扎精索

观察组将睾丸动脉游离后，先用丝线结扎精索，然后用Hem-o-lok在丝线结扎部位附近夹闭精索，结扎过程中不要误伤睾丸动脉。对照组不显露睾丸动脉，游离精索后同样先用丝线结扎，然后用Hem-o-lok夹闭。两组均不离断精索（图1G～1H）。

三、观察指标

记录两组手术时间、并发症发生率（术中并发症以及术后睾丸萎缩、鞘膜积液、阴囊水肿、急性附睾炎等）、VC复发率、阴囊症状改善率、精液质量改善率、不育患者2年内配偶自然妊娠率等指标。手术时间定义为完成三步法程序化操作所需的时间，双侧精索静脉手术分别记录手术时间。术后6个月、1年、2年复查阴囊彩色多普勒超声和精液检测。

患者进行精液检测前禁欲3～7d，采用手淫法收集精液标本，检测项目包括精液量、液化时间、pH值、精子密度、形态学、活动率等。精子形态正常化，精子密度提高＞20%，a级和b级精子百分比升高＞5%为精液质量改善。通过触诊手感和彩色多普勒超声测定睾丸体积（睾丸长度×宽度×厚度×0.71）来判断有无睾丸萎缩。质地变软，睾丸体积较术前减少3ml以上为睾丸萎缩。患者主观认为睾丸疼痛、阴囊坠胀等不适症状缓解或消失为阴囊症状改善。

四、统计学方法

采用SPSS16.0软件处理数据。计量资料采用Mean±SD表示，组间比较用独立样本t检验。计数资料采用百分数表示，其中无序分类资料组间比较采用χ2检验或校正χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组均未发生肠管、大血管、输精管损伤等术中并发症。观察组和对照组手术时间分别为（35.8±7.7）min和（16.5±5.5）min，差异有统计学意义（t=13.，P＜0.）。97例平均随访9.5（6～24）个月。观察组和对照组术后急性附睾炎发生率分别为1.4%（1侧）和11.9%（5侧）（P=0.）；阴囊症状改善率（在具有阴囊不适的病例中观察）分别为77.1%（27侧）和47.4%（9侧）（χ2=4.，P=0.），差异均有统计学意义。观察组未发生睾丸萎缩，对照组3侧（7.1%）出现睾丸萎缩，分别较术前缩小3.2、3.5、3.6ml，两组比较差异有统计学意义（P=0.）。观察组和对照组术后睾丸鞘膜积液和阴囊水肿发生率分别为9.5%（7侧）和9.5%（4侧）（χ2=0.，P=1.）；VC复发率分别为8.1%（6侧）和7.1%（3侧）（χ2=0.，P=1.），差异均无统计学意义。

观察组和对照组精液质量改善率分别为72.6%（45例）和51.4%（18例），差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。观察组和对照组术后精子密度分别为（59.6±13.9）×/ml和（41.3±11.2）×/ml，两组间比较差异有统计学意义（t=6.，P＜0.），两组与术前比较差异均有统计学意义（t=12.，P＜0.；t=9.，P＜0.）。观察组和对照组术后精子活动度（a级+b级）分别为（68.9±14.1）%和（51.4±12.6）%，两组间比较差异有统计学意义（t=6.，P＜0.），两组与术前比较差异均有统计学意义（t=14.，P＜0.；t=8.，P＜0.）。观察组和对照组2年内配偶自然妊娠率（在不育症病例中观察）分别为70.8%（17/24）和50.0%（7/14），差异有统计学意义（P=0.）。

讨论

精索静脉结扎手术可分为开放手术、显微镜手术和腹腔镜手术，在微创技术蓬勃发展的今天，显微镜手术和腹腔镜手术的使用更为广泛[4-6]。显微镜手由于放大倍数大，可以有效辨认精索静脉、睾丸动脉和淋巴管，尽管手术时间长，但总体疗效好，术后复发率和并发症发生率低[7-8]。但是，显微镜下精索静脉结扎术应该由技术精湛、经验丰富的术者来完成，以应对可能遇到的大量精索内血管和睾丸动脉损伤的风险，因此限医院的推广。

随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜精索静脉结扎术因手术时间相对较短、泌尿外科医生学习曲线较短、术后妊娠率与显微镜手术相当而被广泛采用。Yuan等[9]的一项荟萃分析结果显示，显微镜下精索静脉结扎术后妊娠率高于开放手术，但与腹腔镜术式无明显差别。Al-Said等[10]的一项有关开放、腹腔镜和显微镜下精索静脉结扎术疗效对比的随机对照研究结果也证实了上述结果。在鞘膜积液发生率方面，显微镜术式有其独特的优势，相对于腹腔镜和开放术式明显降低，这主要是因为显微镜下可以更清晰地辨认淋巴管，有利于减少睾丸细胞外水肿[11]。随着腹腔镜设备的改进以及操作技术的进步，腹腔镜下借助亚甲蓝染色的方法同样有助于清晰辨别淋巴管[12]，这有利于大大缩短与显微镜术式在术后并发症，尤其是术后鞘膜积液发生率方面的差距。

Jukic等[13]的研究结果证实，与传统的开放术式相比，腹腔镜精索静脉结扎术后并发症发生率和复发率更低，术后恢复和住院时间也更短。这可能与腹腔镜下视野更清晰，可避免静脉漏扎以及保留动脉甚至保留淋巴管有关。然而，由于精索内静脉与动脉之间的复杂毗邻关系，在腹腔镜精索静脉结扎术中精确解剖和保留动脉是很有挑战性的。研究结果表明，保留动脉术式与较高的术后VC复发率有关，而单纯集束结扎则与术后鞘膜积液形成的风险增加有关[14-16]。Esposito等[16]的研究结果表明，单纯集束结扎的复发率和鞘膜积液发生率分别为3.0%和17.6%，而保留动脉术式分别为6.0%和4.3%。保留动脉术式术后VC复发率高主要与术中无法精细分离并结扎包绕小动脉的周围静脉丛有关。本研究中，观察组和对照组VC复发率分别为8.1%（6侧）和7.1%（3侧），差异无统计学意义，这可能与观察组改进的动脉分离技巧有关，使术中动脉分离更彻底，从而避免漏扎动脉旁小静脉，但这需要大样本量研究结果来证实。

保留睾丸动脉的腹腔镜精索静脉高位结扎术的难点在于睾丸动脉的显露和游离[17]。我们在早期开展时也发生找不到睾丸动脉、损伤睾丸动脉、出血影响术野等情况，甚至出现已经游离显露睾丸动脉，在结扎精索静脉时将其拉断的情况。随着经验的积累，我们总结了程序化三步法步骤和操作中的一些技巧，提高了手术的成功率。

1.关于器械，尽可能配备高清腹腔镜，其高分辨率和清晰度有助于识别细小的睾丸动脉，而采用标清腹腔镜辨认睾丸动脉有相当的难度。采用组织剪和无损伤弧形抓钳配合对精索进行显露、游离更安全、高效。切开腹膜时，采用组织剪锐性切开，效率高，术野清楚，不易误伤精索。游离精索时，无损伤的中空弧形抓钳对精索没有钳夹作用，不用担心精索出血或睾丸动脉损伤、痉挛等情况。

2.睾丸动脉的显露和游离是本手术的关键和难点，电钩在游离过程中发挥很大的作用。睾丸动脉细小，对其显露属于精细操作，常用的分离钳、抓钳等都较粗钝，难以完成对其分离。电钩头部扁平、细小，可以勾扯精索筋膜，可以伸入精索动静脉之间进行钝性分离。电钩钝性分离时要注意动作轻柔，通过钝性分离，多根精索静脉可以清晰显露，这时需要认真寻找隐藏其中的细小、扭曲、搏动的睾丸动脉。睾丸动脉表面有时会附着细小的淋巴管或精索静脉，需要将其识别并游离。这步操作要求术野清晰，如出现少许渗血影响术野，可以用超声刀精准止血或者用腹腔镜纱布压迫止血。整个操作过程中电钩不需要通电。

3.精索的结扎方式有两种，一种采用丝线结扎，另一种采用Hem-o-lok夹闭。在有限的操作空间里，丝线结扎具有优势，但是结扎后是否完全阻断血流并不肯定。Hem-o-lok夹闭对血流的阻断效果确切，但5mm套管只能放入小号Hem-o-lok，在不借助其他辅助的情况下，很难用小号Hem-o-lok一步到位将粗大的精索完全夹闭阻断。我们将两者结合，先用丝线结扎精索静脉，使结扎部位及周围的精索宽度明显缩窄，这时小号Hem-o-lok容易完全夹闭，操作简便，血流阻断效果确切。本研究术式不离断精索，因为一旦离断，精索两端回缩，只有睾丸动脉相连，其张力较大，不能完全排除术后出现睾丸动脉断裂引起出血的极端情况。

我们认为，腹腔镜精索静脉高位结扎术虽然是简单的腹腔镜手术，但相比集束结扎，保留睾丸动脉的腹腔镜手术仍然具有一定的难度。通过对细节的深入研究，形成程序化操作，可以提高手术效率和保留睾丸动脉的成功率。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，仍需更大样本的研究来进一步验证。

长按识别

转载请注明：http://www.xiaoerqiaomojiye.com/qycr/8426.html