对于婴幼儿、儿童，传统的禁食时间过长（术前晚10时后禁食），可使患儿口渴和饥饿等不适感加重，造成患儿不必要的哭闹或烦躁，严重时还可出现低血糖和脱水。以往试验已证实，成人患者术前2h口服碳水化合物溶液可以预防脱水，提高循环稳定性，降低术后恶心呕吐的发生，同时降低术后胰岛素抵抗的发生。理论上此法也可适用于小儿麻醉，但儿童反流误吸的发生率是成人的2倍，新生儿及婴儿发生反流误吸的风险则更高，是儿童的10倍。
如何在保证安全的同时满足麻醉的舒适性？来自奥地利维也纳医学院麻醉科的Tudor-Drobjewski等实施一项随机对照研究，旨在评估术前补充碳水化合物溶液对患儿反流误吸风险和围术期舒适度的影响，研究结果刊发于年9月BJA杂志上。
背景
术前禁食是儿科患者手术期不适的主要原因。患儿术前摄入碳水化合物是否可降低其术后胰岛素抵抗并预防脱水，目前尚不清楚。
方法
试验共纳入例年龄在2岁至18岁的患儿，均在全身麻醉下接受胃镜检查（图1）。患儿随机分为对照组和试验组，对照组术前按照6h固体食物、4h母乳、2小时清饮的常规标准禁食，试验组在胃镜检查前夜和检查前2h各口服PreOp牌柠檬口味的碳水化合物溶液5ml/kg，每毫升该溶液的热量为0.5kcal，含糖0.g，不含蛋白质和脂肪。全麻药物包括瑞芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵，诱导后气管插管，全凭静脉麻醉，术后根据肌松监测，必要时给予布瑞亭拮抗。胃镜检查同时须接受肠镜检查的患儿，术前12h~18h根据年龄口服50ml~ml肠道清洁剂，；对胃镜实施者和结果评估人员实施盲法。
首要观察指标：在胃镜检查时通过胃镜吸除胃内容物，记录其容积和pH值。
次要观察指标：记录术前不适感评分、口渴和饥饿情况以及术后恶心呕吐发生情况。四岁（含）以下使用观察性疼痛量表（OPS），四岁以上使用VAS评分。
图1患者纳入及随访流程图
结果
两组患儿的年龄、性别、身高、体重和BMI没有显著差异。与对照组相比，试验组患儿胃内容物显著减少（p=0.01），术后恶心发生率更低（p=0.），术后呕吐发生率无显著差异。试验组仅1例术前VAS评分大于5分，而对照组则有5例。为防止术前服用肠道清洁剂对结果的影响，作者对是否合并接受肠镜检查的人群进行亚组分析。结果显示，合并肠镜检查组胃内容物体积并不高于单纯胃镜检查组，其他研究结果也与单纯胃镜检查组相同。
表1两组患者主要和次要观察指标
结论
术前给予碳水化合物可以缓解患儿术后恶心，减少胃内容物，这为小儿麻醉术前禁食标准的制定提供了依据。
麻海新知的点评
传统的手术麻醉前禁食时间规定：对于清饮料，也就是包括清水、营养丰富的高碳水化合物饮料、碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）及各种无渣果汁在内的不含酒精的液体溶剂，术前禁食禁饮要在2h以上。对摄入量也有一定的要求，麻醉前2h可饮用的清饮料量应≤5ml/kg（体重≥80kg者，总量≤ml）。该论文的作者选择在术前2h给予5ml/kg的柠檬口味碳水化合物饮料，是在规定范围内禁食禁饮的最低要求。尽管国内外相关指南并未对清饮料的含糖量进行规定，但研究者选用的每毫升含糖量0.g的饮料，与市面上销售的柠檬茶界的“网红”维他牌柠檬茶饮料相当（约0.g/ml）。通过计算可以得出，每ml该饮料含糖量相当于3块方糖。
反流误吸可引起吸入性肺炎，这是一种少见却致命的麻醉相关并发症，婴幼儿贲门括约肌的发育迟于幽门括约肌，因此较成人更容易发生反流误吸。但由于该并发症发生率极低，小样本的研究根本不可能发现显著差异。研究者巧妙地将反流误吸风险与胃内残余物联系起来，并利用胃镜直视引导下吸取、测量胃内残余物容积，更加准确地计算并比较了反流误吸的风险。根据研究结果，术前2h饮用高糖饮料，不仅不会增加麻醉期间的胃内残余物，反而促进胃排空。由此可见，与保守策略相比，适时适量的饮用高糖饮料对避免反流误吸更加有利。这不仅对麻醉诱导期预防反流误吸十分重要，对声门上人工气道的安全管理也有重要的指导意义。
本文的另一个着眼点在于改善小儿麻醉围术期的舒适度，测量标准包括术前的OPS或VAS评分、术后的恶心呕吐评分。与传统禁食组相比，术前饮用高糖饮料可以显著降低患儿术后恶心的发生率，尽管呕吐的发生率没有统计学差异，但研究者认为提高样本量将可能得到与恶心发生率一致的结论。另一项没有统计学差异但同样具有临床指导意义的结论是，服用高糖饮料组术前仅一例名患儿表现出明显的不适感，而传统禁食组则有五例。婴儿及新生儿因糖原储备少，禁食2h后容易出现低血糖和脱水。饥饿和口渴等不适感可能引起患儿的哭闹和烦躁，严重脱水或低血糖更有可能影响麻醉诱导期间循环的稳定性，为确保小儿麻醉的平稳进行，指南建议禁食2h后可在病房静脉输注含糖液体。另外，应尽量将小儿手术安排在上午第一台，避免不必要的禁食时间。
接受肠镜检查的患儿人群，术前需要进行严格的肠道准备，为此该研究必须进行亚组分析，得出的结论和接受胃镜检查组一致，即试验组诱导期间胃内残余量和术后恶心发生率均小于对照组，因此排除了肠道准备对结果的影响。
综上所述，和传统的禁食策略相比，术前2小时给予高糖饮料有利于预防儿童全麻后反流误吸，降低术后恶心发生率。然而，需要接受胃肠镜检查的患儿人群可能是潜在的消化道疾病人群，应该在其他小儿人群中进行进一步的验证，以完善推广这一结论。
（编译文平山审校卞金俊）
原始文献：
Tudor-DrobjewskiBA,MarhoferP,KimbergerO,etal.Randomisedcontrolledtrial北京中科白颠疯医院白癜风的症状有哪些
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